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关于《佛山市大病保险管理办法》的政策解读
发表单位:市人社局     发表时间:2016-12-23    

一、制定背景和必要性

为进一步深化医疗保障体制改革,构建城乡一体化的基本医疗保险体系,健全多层次医疗保障体系,在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障,有效提高重特大疾病保障水平,国家和省陆续出台了《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险的通知》(粤府办〔2016〕85号)等文件,对各地引入商业保险公司参与医疗保险工作,并提高医疗保险保障水平给出了指导性意见。根据《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》(佛府办[2016]76号)的有关规定,结合我市实际,制定完善了我市大病保险管理办法。

二、制定的依据

   《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险的通知》、中国保监会《关于印发〈保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法〉等制度的通知》、《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》

三、主要内容

   (一)提高了大病保险支付限额

    考虑我市大病保险经过三年半时间的运行,大病保险资金有结余,为减轻大病患者的医疗费用负担,使我市的医疗保障水平更上一个台阶,提高大病保险的支付限额到30万元。

   (二)增加了重特大疾病特殊药品补偿制度

    对于患有重特大疾病需要使用特殊药品的参保人,以前都是由参保人个人负担的,尽管提高了大病保险支付限额,仍然没有解决这类问题,为减轻此类参保人群的经济负担,拟增加重特大疾病特殊药品费用的补偿制度,一个自然年度内参保人发生的重特大疾病特殊药品费用在3万元以上、15万元以内(含15万元)的,由大病保险资金支付70%,进一步提高大病的保障水平。

   (三)明确了重特大疾病特殊药品补偿待遇享受的条件

参保人需申请特殊药品费用补偿的,须先经获得待遇享受的资格。一经核定,从核定次日起享受待遇,一个自然年度内有效。

   (四)大病保险资金的来源与管理

    为了规范大病保险资金的管理,拟限定大病保险资金从统筹基金收入中筹集,不高于统筹基金收入的5%。大病保险筹资标准按公开招标结果执行。大病保险资金由承办大病保险的商业保险机构单独建账,单独核算。每年按实际资金总额预留5%质量保障金。

   (五)承办管理

   《办法》中参考了中国保监会印发的《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》,规定了商业保险公司的准入条件,通过政府采购,进而确定承保的商业保险公司。《办法》拟明确前后两个承办期衔接的事宜,对招标过程中可能发生的情况明确处理方向,确保参保人及时享受大病保险待遇,确保大病保险政策的延续。

    另外大病保险承办协议期结束时,将委托第三方中介机构进行审计,并会市社保基金管理局根据审核结果对合同协议期内划拨资金进行清算。

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